後期高齢者医療各種申請書一覧
| 申請書ファイル | 記入例 | 添付書類・備考 |
|---|---|---|
 被保険者証等再交付申請書 （記入例）(pdf 250 KB) |
郵送での申請をご希望の場合、お手元に届くまで1週間程度かかります。 | |
| 高額療養費支給申請書（記入例）(pdf 200 KB) |
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| 療養費支給申請書(pdf 175 KB) |
療養費支給申請書（記入例）(pdf 324 KB) |
・医師の診断書または作成指示書 ・装具の領収書（原本） ご本人様以外が申請する場合やご本人様以外に振込をする場合は委任状が必要です。 |
| 後期高齢者医療帳票等送付先変更届(pdf 129 KB) |
後期高齢者医療帳票等送付先変更届（記入例）(pdf 211 KB) |
・届出人様の本人確認書類（運転免許証などのコピー） |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書(pdf 95 KB) |
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| 委任状(pdf 61 KB) |
・委任者（被保険者）の押印が必要です |
【各種申請書提出窓口】
- 小美玉市役所医療保険課（本庁1階）
- 小川総合支所総合窓口課
- 玉里総合支所総合窓口課
平日8時30分～17時15分（土日祝日・年末年始を除く）
掲載日 令和5年10月25日
更新日 令和6年11月27日
アクセス数
このページについてのお問い合わせ先
お問い合わせ先：
保健衛生部 医療保険課 医療福祉係
住所：
〒319-0192 茨城県小美玉市堅倉835
電話：
0299-48-1111
（内線：
1101〜1109
）
FAX：
0299-48-1199
