○小美玉市介護保険サービス事業者等監査要綱

令和元年9月18日

告示第180号

小美玉市地域密着型サービス事業者等監査要綱(平成20年小美玉市告示第27号)の全部を改正する。

(目的)

第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の45の7、第115条の45の8及び第115条の45の9の規定に基づき、介護保険給付、予防給付及び第1事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係るサービス等(以下「介護給付費等サービス」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査に関する基本的事項を定めることにより、介護給付費等サービスの質の確保及び介護給付の適正化を図ることを目的とする。

(監査の対象)

第2条 監査の対象は、次の各号に掲げる事業者、開設者、その従業者及び事業所の従業者であった者(以下「介護保険サービス事業者等」という。)とする。

(1) 法第79条に規定する事業者 指定居宅介護支援事業者

(2) 法第78条の2に規定する事業者 指定地域密着型サービス事業者

(3) 法第115条の12に規定する事業者 指定地域密着型介護予防サービス事業者

(4) 法第115条の45の5に規定する事業者 介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者

(監査方針)

第3条 監査は、介護保険サービス事業者等の介護給付等対象サービスの内容について、法の規定による勧告、命令及び指定の取消等(以下「行政上の措置」という。)を行う対象であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について、不正若しくは著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。

(選定基準)

第4条 市長は、次に掲げる情報を基に、指定基準違反等を確認する必要があるサービス事業者等を選定するものとする。

(1) 要確認情報

 通報、苦情、相談等に基づく情報

 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等に寄せられる苦情

 茨城県、他の市町村及び連合会からの通報情報

 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者等の情報

 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

(監査方法等)

第5条 市長は、監査の対象となる介護保険サービス事業者等を選定したときは、あらかじめ次に掲げる事項を様式第1号により当該介護保険サービス事業者等に通知する。ただし、指導要綱第9条第1項の規定に基づき監査を行う場合は、口頭により通知することができるものとし、事後速やかに文書により通知するものとする。

(1) 監査の根拠規定及び目的

(2) 日時及び場所

(3) 監査担当者

(4) 出席者

(5) 準備すべき書類

2 市長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、介護保険サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。

3 監査は、原則として3人以上の職員で編成し、うち1名以上は課長補佐相当職以上にある者を充てるものとする。

(監査結果の通知等)

第6条 市長は、監査の結果、勧告に至らない軽微な改善を要すると認められた事項については、当該介護保険サービス事業者等に文書によりその旨を通知するとともに、期限を付して改善状況報告(計画)(様式第2号)により報告を求めるものとする。

(行政上の措置)

第7条 市長は、介護保険サービス事業者等に指定基準違反等の事実が認められた場合は、法第78条の9、第115条の18、第115条の28及び第115条の45の8の規定に基づく勧告、命令等、法第78条の10、第115条の19、第115条の29及び第115条の45の9の規定に基づく指定の取消等の行政上の措置を、次に掲げるところにより行うものとする。

(1) 勧告

 指定基準違反等の事実を確認した場合は、当該介護保険サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。

 勧告を受けた介護保険サービス事業者等は、期限内に勧告事項改善状況報告(計画)(様式第3号)により報告を行うものとする。

 勧告を受けた介護保険サービス事業者等がその勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。

(2) 命令

 勧告を受けた介護保険サービス事業者等が正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護保険サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書によりその勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。

 命令をした場合は、その旨を告示しなければならない。

 命令を受けた介護保険サービス事業者等は、期限内に命令事項改善状況報告(計画)(様式第4号)により報告するものとする。

(3) 指定の取消等

 指定基準違反等の内容等が、法第78条の10各号、第115条の19各号、第115条の29各号及び第115条の45の9各号のいずれかに該当する場合は、文書により当該介護保険サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は文書により期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

 指定の取消等をした場合は、遅滞なく、その旨を茨城県知事に届け出るとともに、これを告示しなければならない。

(聴聞等)

第8条 監査の結果、当該介護保険サービス事業者等が命令又は指定の取消等の処分(以下「取消処分等」という。)に該当すると認められる場合は、監査後、取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。

(経済上の措置)

第9条 市長は、介護保険サービス事業者等に対し勧告、命令、指定の取消等を行った場合であって、保険給付等の全部又は一部について不正利得があったと認めるときは、法第22条第3項に基づき、不正利得の徴収金として返還すべきことを命ずるものとする。

2 命令又は指定の取消等の場合には、当該介護保険サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるものとする。

(関係機関との連携)

第10条 市長は、監査及び行政措置の実施状況について、茨城県及び関係行政機関との間で必要な情報交換を行うなど連携を図るものとする。

(補則)

第11条 この告示に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。

この告示は、公布の日から施行する。

(令和4年告示第52号)

この告示は、令和4年4月1日から施行する。

(令和5年告示第87号)

この告示は、令和5年3月31日から施行する。

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小美玉市介護保険サービス事業者等監査要綱

令和元年9月18日 告示第180号

(令和5年3月31日施行)