様式第１号(第４条関係)
年　　月　　日　　
小美玉市長　　　　　　　　様

小美玉市地方就職学生支援金交付申請書

小美玉市地方就職学生支援金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

１．申請者欄
ふりがな		生年月日	
氏名		年　　月　　日	
住所	〒	電話
番号		
メールアドレス		
卒業（予定）大学・大学院及び学部・専攻科		
２．就職活動の訪問先
訪問先	企業名		
	所在地		
面接・試験日	　　年　　　月　　　日	内定日・就業開始日	　　年　　月　　　日	
３．移動経路（往復）
日付	交通機関の名称	出発地	到着地	費用	
		（駅名・バス停名等）		
				　　　　　　円	
				　　　　　　円	
				円	
				円	
４．添付書類
　（１）別紙「小美玉市地方就職学生支援金の交付申請に関する確認書」
（２）写真付き身分証明書等の本人確認ができる書類の写し
　（３）交通費の領収書その他の就職活動の際に公共交通機関を利用したこと
を確認することができる書類
　（４）在学証明書
卒業後の申請の場合は卒業証明書又は修了証明書
　（５）住民票の写し又はその他の現住所を確認することのできる書類
　（６）内定・採用証明書（様式第２号）
　（７）その他第２条に規定する要件を満たすことを証する書類として市長が
必要と認める書類

別紙
小美玉市地方就職学生支援金の交付申請に関する確認書

１　茨城県及び小美玉市から支援金に関する報告及び立入調査を求められた場合には、それに応じます。
２　個人情報の取扱い（注１）に記載された内容について同意します。
３　交付申請日から５年以上継続して、小美玉市に居住する意思があります。
４　就業先の代表者又は取締役等の経営を担う者は、３親等以内の親族に該当しません。
５　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律に定める風俗営業者ではありません。
６　暴力団等の反社会的勢力又は反社会的勢力との関係を有する者ではありません。
７　次の（１）から（６）までのいずかに該当した場合には、小美玉市地方就職学生支援金交付要綱第９条の規定により、支援金の全額又半額を返還します。
（１）虚偽の申請であることが明らかとなった場合：全額
（２）在学中に交通費を申請した者が、申請日から１年以内に要件を満たす就業先への就業を行わなかった場合：全額
（３）在学中に交通費を申請した者が、申請日から１年以内に本市へ転入しなかった場合（申請時に既に市に住民票がある場合は除く）：全額
（４）就業開始日から１年以内に要件を満たす就業先を辞した場合（退職日から３か月以内に県内の別の企業に就業する場合を除く）：全額
（５）本市ヘの転入日又は要件を満たす企業等への就業開始日のいずれか遅い日から３年未満で転出した場合：全額
（６）本市への転入日又は要件を満たす企業等への就業開始日のいずれか遅い日から３年以上５年以内に転出した場合：半額

（注１）茨城県地方就職学生支援事業に係る個人情報の取扱い
　茨城県及び小美玉市は、茨城県地方就職学生支援事業の実施に際して得た個人情報について、茨城県及び小美玉市が定める個人情報保護法施行条例等の規定に基づき適切に管理し、本事業の実施のために利用します。
　また、茨城県及び小美玉市は、当該個人情報について、他の都道府県において実施する地方就職学生支援事業の円滑な実施、国への実施状況の報告等のため、国、他の都道府県又は他の市町村に提供し、又は確認する場合があります。

上記の確認事項について、相違及び異議はありません。

年　　月　　日　
住　所

氏　名