様式第２号（第７条関係）
小美玉市不育症検査及び不育症治療受診等証明書
年　　月　　日　
小美玉市長　宛て
医療機関の名称及び所在地
電話番号
主治医氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

次のとおり、不育症検査及び不育症治療を行ったことを証明します。
	夫	妻	
フリガナ			
氏名			
生年月日	年　　月　　日（　　歳）	年　　月　　日（　　歳）	
検査期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
治療期間	年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
検査内容	□子宮形態検査（超音波検査）
□内分泌検査
□抗リン脂質抗体検査
□染色体検査
□血液凝固因子検査
□その他（　　　　　　　　　　　　）	
治療内容	□薬物療法
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

※妊娠中の治療の場合は出産予定日を記入してください。（　　　年　　月　　日）	
院外処方	□あり　　　　　　　　□なし	
院外処方を
行った日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	　　　年　　月　　日	
領収金額	　　　　　　　　　　　円
※　　　年　　月　　日以降に支払った費用が対象です。
※入院時食事療養費、差額ベッド代及び文書料その他治療に直接関係のない費用は、助成対象外のため除いてください。