様式第４号（第８条関係）

徘徊高齢者家族支援事業利用辞退申出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　小美玉市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録者との続柄　　　　　　　　　

　徘徊高齢者家族支援事業について，下記のとおり辞退を申し出ます。

記

ステッカー登録番号		
登録者氏名		
登録者住所		
登録者電話番号		
辞退理由		
備考