様式第１号の２（第５条関係）

徘徊高齢者情報確認表

登録者　住　所　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　

下記の１～１３の質問項目において，登録者の状況に当てはまるほうへ○をつけて下さい。

１．名前を言うことができる	できる	できない	
２．生年月日や年齢を言うことができる	できる	できない	
３．住所を言うことができる	できる	できない	
４．今の季節を理解することができる	できる	できない	
５．自分のいる場所を答えることができる	できる	できない	
６．３分前の出来事を覚えていることができる	できる	できない	
７．しつこく同じ話をすることがある	ある	ない	
８．物を盗られたなどと被害的になることがある	ある	ない	
９．感情が不安定になることがある	ある	ない	
１０．昼と夜の区別がつかないことがある	ある	ない	
１１．外出をして家に戻れないことがある	ある	ない	
１２．外に出たがり目が離せないことがある	ある	ない	
１３．目的もなく動き回ることがある	ある	ない	
１４．「家に帰る」などと落ち着きがないことがある	ある	ない	
１５．過去に徘徊により警察に保護されたことがある	ある	ない