様式第2号(第4条関係)

高齢者等外出支援事業サービス利用申請書

年　　　月　　　日
　小美玉市長　　　　　　様

申請者　住所　小美玉市　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（代筆者氏名　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者との関係
　私は，小美玉市高齢者等外出支援事業実施要綱に基づき，外出支援サービスを利用したく下記のとおり申請いたします。
記
利用者	住所	小美玉市	
	ふりがな	　	性別	男・女	
	氏　　名				
	生年月日	□大正
□昭和　　　年　　　月　　　日　（　　　歳）	
	電話番号	　　　　　　(　　　　)	
対象区分
（該当するものを○で囲む）	1.満70歳以上
2.満60歳以上で下肢又は視力障がいで身体障害者手帳の交付を
受けている	
	運転免許証所有の有無　　　　　　有　　　・　　　無	
	運転免許証を　　　　　　　　　　　
所有していない事由　　　　　　　	1.自主返納した
（返納日　　　年　　　月　　　日）
2.所有したことがない
3.その他（　　　　　　　　　　）