様式第9号（第9条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　
(表)
指定学校変更許可申請書
　小美玉市教育委員会　様
フリガナ　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　
児童・生徒との関係　　　　　　　　　　　

　このことについて，下記のとおり指定学校変更の許可を願いたく申請いたします。
　なお，通学の登下校における事故等の責任は一切保護者が負担するとともに，記載内容に変更が生じたときは，速やかに届出し，小美玉市教育委員会の指導に従います。
現住所	小美玉市	連絡先		
フリガナ
児童・生徒氏名
                            
性別
	性別	生年月日	学年		
	男・女	年　　 月 　　日	第　　　学年		
	男・女	年　　 月 　　日	第　　　学年		
現　況	小美玉市立　　　　　　　　学校	希望期間	　　年　　月　　日から

  　年　　月　　日まで		
指定校	小美玉市立　　　　　　　　学校				
希望校	小美玉市立　　　　　　　　学校				
申　請　理　由	□途中転居（月末・学期末・学年末・卒業・　　　　　　　　　　　 　まで通学したい）
□転居予定（転居先:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 ）
※工事請負契約書，売買契約書，賃貸借契約書の写し等を添付
□帰宅後の保護・監督者が不在（帰宅先:　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　 ）
※裏面の証明書を作成
□通学の利便性（通学距離：指定校　　　　　km、希望校　　　　　km）
□兄弟姉妹が在学（兄弟姉妹の氏名：　　　　　　　　　　　　    ）
□身体的理由
□いじめ・不登校等
□部活動等，学校独自の活動（活動名：　　　　    　　　 　     ）
□小学校の友人関係を理由とした中学校への入学
□その他の理由		
通学
方法			

書類	転居予定：工事請負契約書，売買契約書，賃貸借契約書の写し等
帰宅後の保護・監督者が不在：裏面の証明書（勤務先と預け先の証明）
身体的理由：医師の診断書等
いじめ：教育委員会が必要とする書類

（裏）
証明書	両親の勤務先（在職）証明	　保護者氏名                                      

　上記の者は，                                  に在職していることを証明します。
　　勤務時間                           勤務先電話番号                          

　　　　                              　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
会社名（使用者氏名）　　　　　　　　　　印	
		保護者氏名                                      

　上記の者は，                                  に在職していることを証明します。
　　勤務時間                           勤務先電話番号                          

　　　　                              　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
会社名（使用者氏名）　　　　　　　　　　印	
	預け先の証明	　児童・生徒氏名                                         
　上記の者を，　　時　　分から　　時　　分までの間，責任をもって預かることを証明します。
　　児童生徒との関係　　　　，（　有料　　　　円・　無料　）

　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　 印　
                                   電話番号　　　　　（　　）