様式第５号(第１１条関係)

新型コロナウイルスワクチン接種高齢者支援サービス利用券破損等届

　年　　　月　　日
小美玉市長　　様

届出者　住所　小美玉市
氏名　　　　　　　　　　　　
電話

支援利用券を汚損、破損したので小美玉市新型コロナウイルスワクチン接種高齢者等支援事業実施要綱第１１条の規定に基づき届出します。

住所	小美玉市	
氏名		
交付番号	第　　　　号	
届出区分	

破損又は汚損	破損　・　汚損　（該当するものに○）	
	　　返還利用券№　　　　　　返還枚数　　　　　枚	
	※以下は記入しないで下さい。
再交付年月日　　　　　　年　　　月　　　日
再交付利用券№　　　　　※再交付枚数　　　　枚