様式第１号(第４条関係) 
年　　　月　　　日

新型コロナウイルスワクチン接種高齢者等支援事業サービス利用申請書

　小美玉市長　　　　様

申請者　住所　小美玉市　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　私は，小美玉市新型コロナウイルスワクチン接種高齢者等支援事業実施要綱第４条の規定に基づき，支援サービスを利用したく下記のとおり申請いたします。
記

利用者欄	住所	小美玉市	
	氏名	　	性別	男・女	
	生年月日	年　　　　月　　　　日　　　　	
	電話番号	　　　　　　(　　　　)	
対象区分
（該当するものを○で囲む）	1．満65歳以上の運転免許証を所有してない方
2．満60歳以上で下肢又は目が不自由な方で障害者手帳を持っている方	
	運転免許証を所有していない事由	1.	年　月　日に
自主返納した
2.所有したことがない
3.その他（　　　　　）	
利用内容等
(利用施設名等)	自宅から新型コロナウイルスワクチン接種会場	までの
往復区間	
付記