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各種申請書・届出書ダウンロード

各種申請書・届出書ダウンロード

要介護・要支援認定関係

rtf介護保険(要介護・要支援)認定申請書(表面)(WORD 118 KB)
xls介護保険(要介護・要支援)認定申請書(裏面)(EXCEL 52 KB)
rtf要介護認定区分変更申請書(表面)(WORD 102 KB)
xls要介護認定区分変更申請書(裏面)(EXCEL 52 KB)

介護保険資格関係

xlsx介護保険被保険者証等再交付申請書(EXCEL 13 KB)
xls要介護認定等にかかる情報提供申請書(EXCEL 33 KB)

介護保険給付関係

負担限度額認定

xlsx介護保険負担限度額認定申請書(EXCEL 41 KB)
pdf介護保険負担限度額認定申請書(PDF 134 KB)
docx介護保険負担限度額認定申請書同意書(WORD 16 KB)

住宅改修

docx介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費事前申請書(WORD 21 KB)
xls住宅改修が必要な理由書(P1)(EXCEL 35 KB)
xls住宅改修が必要な理由書(P2)(EXCEL 35 KB)
doc住宅の所有者の承諾書(WORD 27 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(WORD 79 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費請求書(償還払)(WORD 34 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費請求書(受領委任払)(WORD 32 KB)
rtf介護保険給付に係る受領委任払いの同意書(WORD 51 KB)
xlsx住宅改修の見積様式(EXCEL 13 KB)

福祉用具購入

doc介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(WORD 73 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給請求書(償還払)(WORD 34 KB)
doc介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給請求書(受領委任払)(WORD 32 KB)
rtf介護保険給付に係る受領委任払いの同意書(WORD 51 KB)

事業者届出関係

doc福祉用具貸与の申立書(WORD 42 KB)
doc介護保険住所地特例対象施設入所・退所連絡票(WORD 33 KB)
rtf介護保険住所地特例適用・変更・終了届(WORD 101 KB)
xls居宅(介護予防)サービス計画作成依頼(変更・廃止)・自己作成届出書(EXCEL 53 KB)
doc介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(WORD 78 KB)
doc介護給付費過誤申立書(WORD 47 KB)

docx介護保険施設入所・退所連絡票(WORD 16 KB)
doc短期入所サービスの規定日数を超えての利用願い(WORD 45 KB)

doc介護報酬返還の完了報告書(WORD 33 KB)

その他

doc介護給付算定相談票(WORD 35 KB)
xls主治医意見書料請求書(EXCEL 42 KB)

 

掲載日 平成30年5月8日 更新日 令和元年5月7日
【このページについてのお問い合わせ先】
お問い合わせ先:
福祉部・福祉事務所 介護福祉課
住所:
〒311-3495 茨城県小美玉市上玉里1122
電話:
0299-48-1111 内線 3110〜3120
FAX:
0299-58-6710
Mail:
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